Tout le monde peut nous contacter.

Seul un médecin (toutes spécialités confondues) est habilité à nous mandater, mais les demandes d'interventions émanent de différentes origines.

Les demandes d'interventions peuvent nous parvernir par mail ou par téléphone/fax
Vous trouverez nos coordonnées complètes à la page Contact

Vous avez également la possibilité de nous faire parvenir directement la demande par le formulaire ci-dessous

Formulaire succint de demande d'interventions:

Pour des raisons évidentes de confidentialité, ce formulaire se limite à des données très générales.
Lorsque cette demande nous parviendra, l'un de nous prendra contact téléphoniquement avec vous pour préciser cette dernière.
Nous vous remercions de votre collaboration.

Demandeur
Fonction *
Prénom *
Nom *
Adresse
Localité
E-Mail *
Téléphone *
Bénéficiare du suivi
Nom du médecin traitant *
Localité du médecin traitant *
Age
Région
Description succinte
Notes