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Cadre légal

Cadre légal

Nos interventions infirmières sont décrites dans la loi fédérale sur l'assurance maladie (LAMal) et régies par un contrat liant l’association suisse des infirmiers (ASI/SBK) et l’association des assureurs maladie (Santésuisse). Nos prestations sont remboursées par l’assurance de base des caisses maladie et doivent faire l'objet d'un mandat médical.  

Contrat ASI/Santésuisse

L'article 7 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (OPAS) en cas de maladie, définit les soins à domicile, ambulatoires ou dispensés dans un EMS.

C'est sur cette base que l'activité infirmière libérale a pu se développer en Suisse.
C'est sur cette référence que nous déterminons nos prestations infirmières.

Les soins psychiatriques y sont inclus mais auraient pu, dès le départ, être plus précisément définis par le législateur. En 2001 déjà, un groupe de travail au sein de l'ASI (auquel l'un de nous a participé) avait proposé des définitions de soins en santé mentale à inclure à l'OPAS 7. Ceci pour donner encore plus de transparence et de clarté au cadre légal de nos interventions. Si ce travail très approfondi ne semble pas avoir eu de véritable impact, c'est finalement la jurisprudence qui aura motivé le Département Fédéral de l'Intérieur (DFI) à revoir la question. Cette modification (en vigueur depuis le 1er janvier 2007) repose sur un constat du Tribunal Fédéral des assurances, selon lequel les personnes atteintes de troubles psychiques ont droit aux mêmes prestations en soins ambulatoires que les personnes souffrant de maladies somatiques.

En 1997, l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) a conclu avec Santésuisse (autrefois Concordat des assureurs-maladie suisses) un contrat en matière de prestations et de tarifs s'appliquant aux soins infirmiers ambulatoires et à domicile dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Il est entré en vigueur le 1er janvier 1998 et fut soumis au Conseil Fédéral pour approbation.

Les conditions d'adhésion à ce contrat sont:

Ceci permet d'obtenir un numéro RCC (registre des comptes créanciers) auprès de Santésuisse.

Les membres de PSYDOM répondent à ces critères et ont tous adhéré à ce contrat cadre.

Nos soins sont donc pris en charge par les assurances maladie selon la LAMal, à la condition qu'ils soient prescrits par un médecin et qu'ils répondent aux critères de l'OPAS, dans le respect des clauses du contrat sus-mentionné.

En 2010, le contrat initial en vigueur depuis 1998, a été dénoncé par Santésuisse en vue du nouveau financement des soins. Parallèlement, une nouvelle entité "tarfisuisse" a vu le jour après que plusieurs assurances se soient distancées de Santésuisse. Des nouvelles négociations ont donc eu lieu entre l'ASI et chacune de ces assurances, débouchant sur plusieurs nouvelles conventions.
Ces dernières sont entrées en vigueur avec effet rétroactif au premier avril 2011. Malgré la particularité de cette date, ce nouvel état de fait n'aura fait rire personne...

PSYDOM contribue à réduire les coûts de la santé

En effet, nos prises en soins ambulatoires permettent bien souvent d'éviter ou de raccourcir des hospitalisations. Ces faits sont mis en évidence dans notre page Présentations.

Depuis janvier 2011, le nouveau régime du financement des soins introduit différents changements, comme la notion de « soins de longue durée » et « soins aigus et de transition », les structures de soins de jour ou de nuit, la prise en charge de l’entier du coût des soins et le cofinancement des prestations. Ce dernier se trouve ainsi composé d’une partie définie par la confédération et fixé dans la LAMal et d’une composante résiduelle à charge de la communauté (cantons, communes, patients). Cette part résiduelle permet de financer le coût des soins non pris en charge par les assurances maladies. Les autorités cantonales ayant à charge de calculer ce coût résiduel.

Ce nouveau mode de financement n’est pas sans créer des disparités entre les cantons.

Dans l’élaboration de cette part cantonale, nous avons su jouer un rôle de premier plan en tant que fournisseur de prestations. Nous avons pu y développer, lors de plusieurs rencontres, un partenariat avec les autorités des cantons où nous pratiquons.

Canton de Neuchâtel

Catégorie OPAS Montants AOS Part cantonal Part patient Taris : cantonaux
a) évaluation et conseils/60min. 79.80 27.10 0 106.90
b) examens et traitements/60min. 65.40 27.30 0 92.70
c) soins de base/60min. 54.60 23 0 77.60

Une proposition de calcul pour les tarifs 2012 a été soumise au canton et les tarifs ont été adaptés, plus proche des coûts réel des soins. Psydom à joué un rôle clef dans la négociation.
La négociation entre le groupe d'intérêt des indépendants de Neuchâtel et la Santé Publique s'est poursuivi en 2013 avec une adaptation des tarifs en légère hausse. Les tarifs présentés ci-dessus sont valable du 1er janvier au 31 décembre 2013.
Psydom poursuit son action en la personne de Laurent Guilland au sein de ce groupe d'intérêt commun. Pour l'année 2014 nous devront rester attentif à ce que l'État intègre, comme il l'a promis, les 2% supplémentaires dans le poste assurances sociales lié à l'obligation de cotisation concernant les allocations familiales.

Canton de Fribourg

Catégorie OPAS Montants AOS Part cantonal Part patient Taris : cantonaux
a) évaluation et conseils/60min. 79.80 9.35 0 89.15
b) examens et traitements/60min. 65.40 7.70 0 73.10
c) soins de base/60min. 54.60 6.40 0 61.00

Le tarif des indemnités 2011 pour les prestations de nuit et de jours fériés sont en cours de discussion.

L’hypothèse retenue par le canton de Fribourg est que le montant AOS permet de couvrir l’entier du coût des soins. Cette hypothèse infondée et défavorable pour les infirmiers indépendants du canton est en contradiction totale avec les nouvelles règles en vigueur. Raison pour laquelle, un recours auprès du tribunal fédéral a été déposé. Là encore, Psydom s'investit largement dans ces négociations.

Des mesures d’évaluation de la qualité des prestations des infirmiers indépendants ont été mises en place par l'ASI. Celles-ci répondent aux exigences du contrat cadre ASI/Santésuisse et à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), qui prescrit aux fournisseurs de prestations à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, de vérifier régulièrement la qualité de leur travail.

Ces mesures font donc naturellement partie du cadre légal de notre fonctionnement.

Les bases de l’assurance et de la promotion de la qualité des infirmières et infirmiers indépendants sont définies dans la convention cadre [9 KB] « Assurance de la qualité » en vigueur entre l’ASI et Santésuisse. Elles sont mises en œuvre dans le concept de qualité [816 KB] de l’ASI.

Celles-ci comprennent:

PSYDOM va plus loin que le cadre légal pour l'évaluation de la qualité de ses prestations!

En effet, il nous est apparu que les principaux intéressés devaient aussi pouvoir nous transmettre leurs opinions sur la qualité de ce que nous faisons.
Nous avons donc envoyé des questionnaires aux patients bénéficiant de nos soins, aux médecins prescripteurs de nos interventions et aux assurances maladies concernées.
Les résultats de ces investigations sont visibles sur notre page: Qualité et économies

Un mandat médical (prescription pour soins infirmiers) est nécessaire pour que nos prestations soient remboursées par l'assurance maladie en tiers payant.
Le canevas de ce formulaire est défini par convention entre l'ASI et Santésuisse afin de faciliter la communication entre assureurs et infirmiers indépendants.

Lors d'une demande d'intervention (qui peut être faite par diverses instances), nous avons une discussion, préalable à toute intervention, avec le médecin permettant de définir le cadre de notre action soignante. Nous rédigeons ensuite le mandat médical qui peut alors être signé par le médecin (toutes spécialités confondues).

Le libellé de ce mandat doit être suffisamment explicite pour l'assureur tout en respectant la confidentialité de l'indication des soins. La description de nos actions fait référence à l'OPAS 7. Ce mandat contient également une indication précisant s'il s'agit d'une intervention permettant "d'éviter une hospitalisation","suivi post-hospitalisation" ou "d'un mantien à domicile". Un budget du temps nécessaire à l'exécution de nos soins est aussi planifié sur ce formulaire.

Visitez notre page Demande d'intervention pour une explication plus détaillée du processus.