Demande d'interventions

Tout le monde peut nous contacter.

Seul un médecin (toutes spécialités confondues) est habilité à nous mandater, mais les demandes d'interventions émanent de différentes origines.

Les demandes d'interventions peuvent nous parvernir par mail ou par téléphone/fax
Vous trouverez nos coordonnées complètes à la page Contact

Vous avez également la possibilité de nous faire parvenir directement la demande par le formulaire ci-dessous


Formulaire succint de demande d'interventions:

Pour des raisons évidentes de confidentialité, ce formulaire se limite à des données très générales.
Lorsque cette demande nous parviendra, l'un de nous prendra contact avec vous pour préciser cette dernière.
Nous vous remercions de votre collaboration.


Demandeur

   Hôpital
 
   Cabinet privé
 
   Centre de soins
 
   Office
 
   Privé
 
Fonction
 
Prénom
 
Nom
 
Adresse
 
Localité
 
E-Mail
 
Téléphone
 
Bénéficiare du suivi

   Femme
 
   Homme
 
Age

   15-20 ans
 
   20-30 ans
 
   30-40ans
 
   40-50 ans
 
   50-60 ans
 
   60-70 ans
 
   70-80 ans
 
   80 et plus
 
Région

   Fribourg
 
   Neuchâtel
 
Degré d'urgence

   faible
 
   Moyenne
 
   haute
 
Description succinte

Notes
 

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